Per le domande trasmesse via PEC allegare apposito
Modello di dichiarazione di assolvimento dell’imposta 
di bollo.								       
  Marca da bollo € 16.00
(applicare qui solo su istanze cartacee)
Nelle istanze presentate via PEC applicare il bollo sull’apposito modello di dichiarazione

Al Dirigente del Settore III Economia - Segreteria – Trasporti - Education – Digitalizzazione della Provincia di Fermo
L.go Don Gaspare Morello n. 2/4
63900 Fermo

Il/la sottoscritto/a ............……..................................................................CF…....................................
nato/a ....................................……............................................................. il ........................................
residente in .............................……................................................................cap   ...............................
Via .....................................…….......................................n.............., tel. .............................................

C H I E D E

di essere ammesso/a a sostenere gli esami, nella seduta del 15/04/2025, per il conseguimento dell’Idoneità Professionale all’esercizio dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto di cui all’art. 5 della Legge 264/1991.
E DICHIARA
ai sensi degli artt. 2 e 3 della Legge n. 15/1968, avvalendosi delle possibilità normative in riferimento ad autocertificazioni e a conoscenza delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci rese (artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000):
•	di essere in possesso dei seguenti requisiti di cui alle lettere a), b), c), d), e), del comma 1 dell’art. 3 e del comma 2 dell’art. 5 della Legge n.264/1991:
(contrassegnare i requisiti posseduti con una X sulla casella e completare i campi necessari)
•	di essere cittadino/a italiano/;
	oppure
•	di essere cittadino/a di uno dei Paesi della Comunità Europea: _________________________ e                                            stabilito in Italia;

•	essere residente a………………………………………….……………….prov…………..in via………………………………………………………………..n………..CAP…….…..;
•	di aver raggiunto la maggiore età;

•	di non avere riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione, contro l'amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l'economia pubblica, l'industria ed il commercio, ovvero per i delitti di cui agli artt. 575, 624, 628, 629, 630, 640, 646, 648, 648 bis, del C.P., o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione. Per i delitti sopra elencati, si considera condanna anche l'applicazione della pena su richiesta delle parti, ai sensi dell'art. 444 del C.P.P.

In caso di condanne rilevanti non rendere la precedente dichiarazione e specificare di seguito le condanne e le relative sentenze di riabilitazione ed allegare alla presente istanza la pertinente documentazione di riabilitazione
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misure di prevenzione;

•	di non essere stato interdetto o inabilitato;

•	di non trovarsi nelle condizioni che determinano cause di sospensione, divieto o di decadenza previste all’art. 67 del D.Lgs. 159/2011

•	di essere in possesso del diploma di istruzione superiore di secondo grado (o equiparato) di .....................………………....................................................…………………………………….conseguito nell’anno scolastico......................… presso l’istituto…………………………… ………………………………………..……..................…………............................................con sede in …………………………………………………………………………………………….

Dichiara di voler ricevere le comunicazioni dell’Ufficio, relative alla presente istanza, al seguente indirizzo 
PEC _______________________________________
o in alternativa al seguente indirizzo: 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dichiara inoltre di essere consapevole che l’Amministrazione Provinciale non assume alcuna responsabilità per la mancata ricezione di comunicazioni dipendenti da inesatte indicazioni degli indirizzi forniti da parte del candidato, oppure da mancata o tardiva comunicazione del loro cambiamento, né per eventuali disguidi imputabili a terzi, a caso fortuito o forza maggiore.
Nel caso di mancata compilazione degli indirizzi di recapito le comunicazioni verranno effettuate esclusivamente all’indirizzo PEC di invio della domanda o in mancanza all’indirizzo di residenza.
Allega alla presente:
•	attestazione di versamento di euro 50,00 a favore della Provincia di Fermo* effettuato tramite il portale PagoPA dell’Ente indirizzo: https://fermo.provincia.plugandpay.it/ - Pagamento spontaneo - servizio ESAME CONSEG.IDON. PROF.ES.ATTIV.CONS. CIRC.TRASP - Causale: partecipazione spese istruttorie “NOME COGNOME esami idoneità studi di consulenza 2025”;  

•	copia fronte/retro di un valido documento di riconoscimento.

•	Attestazione di assolvimento dell’imposta di bollo (solo per le istanze presentate via PEC)

•	Copia del diploma (facoltativo)

•	Altro (specificare) ________________________________________________

•	Altro (specificare)_________________________________________________

Luogo e data _____________________________

IL DICHIARANTE
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(Firma per esteso)

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione 
esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 della D.L.gvo 196/2003, 
“Tutela della Privacy”)

Luogo e data _____________________________
IL DICHIARANTE

	_________________________
(Firma per esteso)