ALLEGATO - 1 – 

Schema di domanda di ammissione all’esame
MARCA DA BOLLO (16,00)

Alla Commissione Provinciale d’esame per il conseguimento della idoneità professionale autotrasporto merci e viaggiatori conto terzi
c/o Provincia di Fermo - Settore Ambiente e Trasporti
Viale Trento 113 
63900 Fermo

Per le domande trasmesse via PEC  scrivere nello spazio sottostante
il numero della marca da bollo utilizzata e annullata, il cui originale
sarà consegnato in sede di esame ___________________________

Il/la sottoscritto/a  ..................................................................................................................……….,
nato/a................................................................................ il………...............…...............……….
e residente a....................................................................................Prov(………) Cap  ..…...………
in Via .........................................................................................................................., n. ..………….,
Telefono……………………….
Comunica di voler ricevere le comunicazioni dell’Ufficio, relative alla presente istanza, al seguente recapito : (scrivere stampatello leggibile) ______________________________________________
_________________________________________________________telefono ________________

C H I E D E
di essere ammesso/a :

􀂉 all’esame del 28/05/2015, per il conseguimento dell’idoneità professionale di autotrasportatore di merci in conto terzi per trasporti:   	
	□ nazionali e internazionali  
	□ esclusivamente internazionale ( per chi è già in possesso di attestato in ambito nazionale);

􀂉 all’esame del 28/05/2015, per il conseguimento dell’idoneità professionale di autotrasportatore di persone per trasporti:
	□ nazionali e internazionali  
	□ esclusivamente internazionale ( per chi è già in possesso di attestato in ambito nazionale);

	

ALL’UOPO IL/LA SOTTOSCRITTO/A, AVVALENDOSI DELLE POSSIBILITÀ NORMATIVE IN RIFERIMENTO AD AUTOCERTIFICAZIONI E A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PER DICHIARAZIONI MENDACI RESE (ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. N. 445/2000),

D I C H I A R A
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)

□	di non essere interdetto giudizialmente o inabilitato e di essere maggiorenne;

□ 	di essere cittadino/a italiano/a e residente in Italia;
		o in alternativa
□	di essere cittadino/a di uno dei Paesi della Unione Europea: ____________________stabilito in Italia;
		o in alternativa
□	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di studio o lavoro e residente in Italia rilasciato il _________ da _________________ con scadenza il _________, o di aver presentato istanza di rinnovo il __________presso____________;

□ 	di avere la residenza anagrafica presso il Comune di________________________________della Regione Marche come indicato in premessa alla presente istanza;
		o in alternativa
□ 	di avere la residenza normale (ai sensi dell’art. 1 del D.Lgs 395/2000) nel seguente comune _____________________Provincia di___________________cap________via ___________
dove dimora abitualmente per almeno 185 giorni all’anno per i seguenti interessi:___________________________________________________________________
	o in alternativa
□	di essere iscritto all’A.I.R.E., presso il seguente comune della Regione Marche ___________________ e di risiedere all’estero al seguente indirizzo _________________________________________________________________________;

□ 	di aver assolto l’obbligo scolastico presso l’istituto ______________________________ con sede in___________________________________ nell’anno scolastico_______________;

□ di aver superato il corso d’istruzione secondaria di secondo grado presso l’istituto  ______________________________________con sede in ______________________________ conseguendo il titolo di ___________________________________________________nell’anno scolastico______________; 

	Per coloro che NON SONO in possesso di titolo di istruzione secondaria di secondo grado
□ di aver frequentato l’apposito corso di preparazione all’esame AUTORIZZATO DAL 1° OTTOBRE 2013 e regolarmente concluso, presso gli organismi autorizzati avendo conseguito il relativo attestato rilasciato da ___________________________________________il _________________, ovvero la certificazione dell’organismo autorizzato _____________________________     che attesti la compiuta e regolare frequenza del corso;
o in alternativa 
□	di aver frequentato l’apposito corso di preparazione all’esame  INIZIATO  PRIMA DEL 1° OTTOBRE 2013, presso gli organismi autorizzati avendo conseguito il relativo attestato rilasciato da ___________________________________________il _________________, ovvero la certificazione dell’organismo autorizzato _____________________________     che attesti la compiuta e regolare frequenza del corso e di essere consapevole che l’esame si svolgerà con i nuovi quesiti e ed esercitazioni  di cui al D.D. MIT n. 79 del 08 luglio 2013.

□ ( per la partecipazione all’esame solo internazionale) di essere già in possesso dell’attestato d’idoneità professionale per il trasporto in ambito nazionale rilasciato da        ________________________________________________ in data _________________

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la Provincia può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito relativo all’espletamento degli esami e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 del D.Lgs n. 196 del 30/06/2003 “Codice della Privacy”).

Luogo_______________________ data______________

Firma
....... ..................................................

N.B. : Nel caso l’istanza non sia su unico foglio apporre una firma su ciascun foglio facente parte della domanda 

Allegati :
( contrassegnare con x la documentazione allegata)
1)	􀂉  Copia fronte / retro di documento di riconoscimento in corso di validità; 
2)	􀂉  Per i cittadini extracomunitari: copia del titolo di soggiorno;
3)	􀂉 Attestazione del versamento postale di euro 50,00 per spese di istruttoria effettuato a favore della Provincia di Fermo utilizzando il codice IBAN IT 71 H 07601 13500 000001630177, o tramite bollettino di C/C postale n. 1630177  intestato a PROVINCIA DI FERMO – SERVIZIO TRASPORTI - SERVIZIO TESORERIA – VIALE TRENTO 113 – 63900 FERMO “esami idoneità professionale trasporto su strada 05/2015)”
4)   Per i titoli di studio conseguiti all’estero:
      􀂉  a) dichiarazione di equipollenza (per cittadini italiani o comunitari); 
      􀂉  b) dichiarazione di valore rilasciata dall’autorità consolare italiana nel paese d’origine 
      􀂉  c) dichiarazione attestante il percorso di studi effettuato rilasciata dalla propria ambasciata o consolato di stanza in  Italia (munita delle necessarie legalizzazioni); 
      Le dichiarazioni indicate ai punti a) e b), se relative a titoli di studio di scuola media superiore, consentono l’ammissione diretta all’esame; la dichiarazione elencata al punto c), valida solo per l’assolvimento dell’obbligo scolastico, impone invece necessariamente la frequenza del corso;
5)	􀂉  Solo per coloro che non sono in possesso di titolo di istruzione superiore di secondo grado: Attestato di frequenza al corso di preparazione all’esame rilasciato dagli organismi autorizzati oppure, nelle more del rilascio dell’attestato, certificazione dell’organismo autorizzato che attesti la compiuta e regolare frequenza del corso;