Per le domande trasmesse via PEC applicare la marca                                 Marca da bollo € 16,00
da bollo ed annullarla , scansionare ed inviare  la presente 
domanda compilata e scrivere nello spazio sottostante il 
numero della marca da bollo utilizzata . La presente pagina 
contenente  l’ originale della marca da bollo dovrà essere 
consegnata in sede di esame

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Al Dirigente del Settore III Ambiente e Trasporti – CED – Polizia Provinciale 
della Provincia di Fermo
Viale Trento 113 
63900 Fermo

Il/la sottoscritto/a ............……..........................................................................................................
nato/a ....................................……......................................................... il ........................................
residente in .............................……............................................................cap   ...............................
Via .....................................……...................................n.............., tel. .............................................
email................................................................... PEC...................................................................

C H I E D E
di essere ammesso/a a sostenere gli esami, nella seduta del 31/03/2020, per il conseguimento dell’Idoneità Professionale all’esercizio dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto di cui all’art. 5 della Legge 264/1991.
E  DICHIARA
ai sensi degli artt. 2 e 3 della Legge n. 15/1968, avvalendosi delle possibilità normative in riferimento ad autocertificazioni e a conoscenza delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci rese (artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000):
•	di essere in possesso seguenti requisiti di cui alle lettere a), b), c), d), e), del comma 1 dell’art. 3 e del comma 2 dell’art. 5 della Legge n.264/1991:
(contrassegnare i requisiti posseduti con una X sulla casella e completare i campi necessari)
•	di essere cittadino/a italiano/;
	oppure
•	di essere cittadino/a di uno dei Paesi della Comunità Europea: _________________________ e                                            stabilito in Italia;

•	essere residente a………………………………………….……………….prov…………..in via………………………………………………………………..n………..CAP…….…..;
•	di aver raggiunto la maggiore età;
•	di non aver riportato condanne per delitti contro la Pubblica Amministrazione, contro l’Amministrazione della Giustizia, contro la fede pubblica, contro l’economia pubblica, l’industria del commercio, ovvero per i delitti di cui agli artt. 575, 624, 628, 629, 630, 640, 646, 648 e 648 – bis del codice penale, per il delitto di emissione di assegno senza provvista di cui all’art. 2 della Legge 15.12.1990, n.386, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena di reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque anni, (salvo che non sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione);
•	di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misure di prevenzione;
•	di non essere stato interdetto o inabilitato;
•	di non trovarsi nelle condizioni che determinano cause di divieto o di decadenza previste dall’art. 10 della L. 31.5.65, n. 575 “Disposizioni contro la mafia” per sé e per le società cui appartengono;
•	di essere in possesso del diploma di istruzione superiore di secondo grado (o equiparato) di .....................………………....................................................……conseguito nell’anno scolastico......................…presso l’istituto ……..................…………............................................ con sede in ……………………………………………………………………………………….

Dichiara di voler ricevere le comunicazioni dell’Ufficio, relative alla presente istanza, al seguente recapito (compilare solo se diverso da quello già indicato) :
[Scrivere stampatello leggibile] ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Email___________________________________PEC____________________________________

Allega alla presente:
1)	attestazione di versamento di euro 50,00 a favore della Provincia di Fermo utilizzando il codice IBAN IT 71 H 07601 13500 000001630177, o tramite bollettino di C/C postale n. 1630177  intestato a PROVINCIA DI FERMO – SERVIZIO TRASPORTI - SERVIZIO TESORERIA – VIALE TRENTO 113 – 63900 FERMO “spese di istruttoria esami idoneità studi di consulenza 2020”;

2)	copia fronte/retro di un valido documento di riconoscimento.

N.B.:   E’ gradita fotocopia del diploma come sopra dichiarato.

Luogo e data _____________________________
IL DICHIARANTE
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(Firma per esteso)

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione 
esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 della D.L.gvo 196/2003, 
“Tutela della Privacy”)
Luogo e data _____________________________
IL DICHIARANTE
    (firma per esteso)
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